前列腺癌是男性中最常见的恶性肿瘤之一。在美国,前列腺癌发病率为男性恶性肿瘤的第1位,死亡率仅次于肺癌,位居男性恶性肿瘤第2位。虽然我国前列腺癌发病率一直低于欧美等发达国家,但我国前列腺癌存活率仍然低于
背景和目的:膀胱癌膀胱全切术后尿液的贮存与排出一直是未能满意解决的问题。临床上相关尿流改道和膀胱重建的术式门类繁多,各种术式特点不一,不易选择常用和标准的替代膀胱术。本研究试图总结本科最常用的两种替代膀胱手术(Bricker术、Studer原位膀胱术)的8年随访结果,评价两种术式在膀胱癌全膀胱切除术中临床应用效果。资料和方法:收集2005年4月至2013年8月膀胱癌全膀胱切除术患者随访资料,记录Bricker术患者一般肿瘤情况、静脉肾盂造影、肝肾功能电解质等结果;记录Studer术患者一般肿瘤情况、尿流率、膀胱镜、静脉肾盂造影、肝肾功能电解质、尿常规等结果;并作统计学分析。结果:Bricker术组266例,平均年龄72岁,男179例,女87例;Studer原位膀胱术97例,平均年龄56岁,男94例,女3例。本组无1例因手术死亡,有2例因转移死亡(均为Bricker术组)。术后早期,发生肠道不全梗阻的,Bricker组3例,Studer组1例;肠瘘,1例(发生于Bricker组)。晚期并发症,Bricker组:输尿管吻合口狭窄1例;Studer组:新膀胱颈和尿道吻合口狭窄1例。Studer组排尿情况:术后早期均有不同程度的尿失禁,1周后恢复控尿。新膀胱容量前3月100~200ml,术后半年200~350ml,1年后350~500ml,平均450ml。残余尿10~100ml,平均30ml。1例患者出现低血钾性行走无力,补钾后好转,其余患者肾功正常,无酸中毒表现,无上尿路扩张,膀胱造影无输尿管明显反流。膀胱镜检查未见尿道和新膀胱种植转移。结论:肠道手术并发症可能与年龄等患者一般情况有关;Bricker术式能够保护肾功能,并发症发生率低,适应症相对较广,仍然是临床尿流改道的一种常用方法。相对Bricker术,Studer原位膀胱术对患者认知、膀胱扩约肌等有一定要求,是一种相对较高生活质量、并发症发生率低,可首先选择的膀胱重建术。关键词:回肠膀胱术 原位新膀胱术 全膀胱切除 随访 尿流改道根治性全膀胱切除是肌层浸润性膀胱癌和部分高危表浅性膀胱癌的首选治疗方案。而膀胱全切术后尿液的贮存与排出一直是未能满意解决的问题。临床上相关尿流改道和膀胱重建的术式门类繁多,各种术式特点不一,不易选择常用和标准的替代膀胱术。本研究试图总结目前最常用的两种替代膀胱手术(Bricker术、Studer原位膀胱术)的8年随访结果,评价两种术式在膀胱癌全膀胱切除术中临床应用效果。1.对象与方法1.1对象:收集2005年4月至2013年8月施行行全膀胱切除患者(包括Bricker术、Studer原位膀胱术两种膀胱替代术式)的临床资料及术后随访资料。1.2方法:需记录Bricker术患者一般肿瘤情况、随访静脉肾盂造影、肝肾功能电解质等结果;记录Studer术患者一般肿瘤情况及随访尿流率、膀胱镜、静脉肾盂造影、肝肾功能电解质、尿常规以及术后尿流率等结果。1.3统计分析:使用SPSS 11.5软件包,数据以x±s表示,使用Kaplan-Meier法计算生存率。2.结果临床资料及随访具体结果如下:Bricker术组266例,平均年龄72岁,男187例,女79例;Studer原位膀胱术97例,平均年龄50岁,男94例,女3例;中位患者均随访3年以上,随访期间无1例因手术死亡,有2例因转移死亡(均为Bricker术组)。术后早期(一个月内),发生肠道不全梗阻的,Bricker组3例,Studer组1例;肠瘘,1例(仅发生于Bricker组)。晚期并发症,Bricker组:输尿管吻合口狭窄1例;Studer组:新膀胱颈和尿道吻合口狭窄1例。Studer组排尿情况:术后早期均有不同程度的尿失禁,1周后逐渐恢复控尿。随访B超提示新膀胱容量前3月100~200ml,术后半年200~350ml,1年后350~500ml,平均450ml;残余尿10~100ml,平均30ml。随访期间仅1例患者出现低血钾性行走无力,补钾后好转,其余患者化验肾功能正常,无酸中毒表现,B超提示无上尿路扩张,膀胱造影无输尿管明显反流。术后每3个月的膀胱镜检查未发现尿道和新膀胱种植转移。3.讨论目前全膀胱切除仍是浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准。随诊搜书技术和随访方式的改进,浸润性膀胱癌患者的生存率有了很大的提高,全膀胱切除术的围手术期死亡率约为1.8%~3.0%,主要死亡原因有心血管并发症,败血症,肺栓塞,肝功能衰竭和大出血[1]。患者的总体5年生存率为54.5%~68%,10年的生存率也有66%[2]。根治性膀胱切除后面临的最大问题是下尿路重建, 其好坏直接影响患者的生存质量。至目前为止, 重建方法多达百余种, 但尚没有一个定论的理想方法。3.1 Bricker回肠膀胱术要建立一个令人满意的回肠膀胱尿流改道, 必须有一个理想的造口部位、乳头状外翻的造口和可靠的输尿管回肠吻合。自1951年Bricker用回肠膀胱术进行尿流改道成功以来, 由于回肠膀胱单向蠕动, 加之腹压的协助更加有利于回肠内尿液排空, 因此回肠膀胱引流通畅,代谢产物和电解质吸收较少,很少发生上尿路感染和电解质紊乱。该术式使粪尿分流, 亦减少了尿路感染的机会。Bricker术式一度是全膀胱切除术后尿流改道的金标准,目前仍不失为一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道术式,主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。国外文献报道的早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄[3];长期随访结果则提示吻合口狭窄和上尿路功能与形态学的改变为最常见,分别在24%和30%[4]。国内相关文献则报道了135例回肠膀胱术患者随访1~15 年,平均6. 6 年。术后5、10、15 年生存率分别为66. 2 %(47/ 71) 、36. 7 %(11/ 30) 、25. 0 %(1/ 4) 。远期并发症10例(7. 4 %),,其中粘连性肠梗阻4例,回肠造口狭窄1例,回肠膀胱内结石2例,回肠输尿管吻合口狭窄并导致上尿路结石、积水、慢性肾功能不全3例,未发现回肠膀胱内肿瘤。术后发生尿道肿瘤14 例(10. 4 %)[5]。结合本科66例行该术式患者资料,早期并发症中以不全性肠梗阻和肠瘘多见,但总发生例数前者为3例后者仅1例,大致与国内外其他中心的结果相同,而考虑到我们随访时间较短,同时患者数量较少,尚待进一步的随访资料完善。3.2 Studer原位回肠膀胱术近20年来Studer发明的原位回肠膀胱术成为全膀胱切除术后的尿流改道的流行术式。国外一些中心积累了较多的临床病例和手术经验,国内因为手术开展较晚,目前所见资料均为少数病例的分析。Studer本人于2006年做了开展这项手术20余年的总结,总病例数为482人,包括40位女性患者,于文献分析时,尚有52%的患者存活,死亡患者大多数死因为肿瘤,也有21%的患者死于其他原因,并发症发生率低,无手术期死亡病例,最常见的晚期并发症为肠梗阻和淋巴囊肿,深静脉血栓也较为常见,他也指出有12位患者,占2.5%再次手术换为回肠膀胱术[6]。近期一篇合作综述分析了行本术式的多中心经验,各中心均发表了相类似的临床随访数据,与其他尿流改道方式相比亦无明显肿瘤学结果差异。尤其指出了最困扰患者术后并发症为尿失禁,该术式的白天尿控率可达85-90%,夜间也可达到60-80%,并给出了一些药物治疗的手段(丙咪嗪、奥昔布宁、维拉帕米等)[7]。其他并发症还包括了电解质紊乱、感觉异常、肠黏液潴留、代膀胱破裂以及尿路感染和上尿路功能受损。国内关于新膀胱术后的尿控研究纳入20例患者进行6—44个月的随访,评估其术后6、12、24、36个月的功能性膀胱容量、剩余尿量、最大尿流率和尿失禁的变化情况,功能性膀胱容量、最大尿流率在随访期间无明显变化,剩余尿量有所增加,主要并发症有肾积水、肾萎缩、尿路感染和持续、间断性血尿[8]。本中心作为上海市前列腺癌诊治中心,对前列腺根治手术掌握较好,因而膀胱癌根治术的手术技能较为成熟,术后并发症较少,尿控也相对好于其他中心。3.3两种术式对比国内外均有此两种手术方式的对比,包括手术相关近期及远期并发症,患者生存预后、生活质量的对比。国内学者庄伟等比较了两组分别施行此二种手术患者的术中术后一般情况、近远期并发症、肿瘤复发情况,新膀胱组手术时间、住院时间、尿瘘发生率多于Bricker 手术组,差异有统计学意义。所有尿瘘均经保守治疗治愈。术中失血量、肠功能恢复时间、肠梗阻及其他并发症发生率、围手术期死亡率相近,统计学无明显差异[9]。而国外著名mayo诊所Gburek等学者在JU杂志上也比较了其所在治疗中心两组患者的围手术期及晚期并发症,最终结果显示行原位膀胱术的患者在对比项目上并没有增加手术风险和住院时间。1而鉴于目前国内严峻的医疗现状,我们的患者在住院时间上较国外通常要长,就我们的医疗经验,相关并发症而言除新膀胱的尿失禁较为常见,夜间要高于白天,其他并发症的发生率并没有增加[10]。另一篇对Studer回肠原位膀胱术与Bricker术、Kock原位膀胱术三种术式患者术后生活质量的对比后指出尿失禁是困扰Studer膀胱术患者的最大问题[11],我们的经验是鼓励患者提肛锻炼盆底肌肉,每次增加腹压排尽尿液,一般在3个月后都能获得满意的生活质量。4.结论肠道手术并发症可能与年龄等患者一般情况有关;Bricker术式能够保护肾功能,并发症发生率低,适应症相对较广,仍然是临床尿流改道的一种常用方法。相对Bricker术,Studer原位膀胱术对患者认知、膀胱扩约肌等有一定要求,是一种相对较高生活质量、并发症发生率低,可首先选择的膀胱重建术。参考文献[1] Quek M L, Stein J P, Daneshmand S, et al. A critical analysis of perioperative mortality from radical cystectomy[J]. J Urol, 2006,175(3 Pt 1):886-889, 889-890.[2] Pagano F, Bassi P, Galetti T P, et al. Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification[J]. J Urol, 1991,145(1):45-50.[3] Nieuwenhuijzen J A, de Vries R R, Bex A, et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions[J]. Eur Urol, 2008,53(4):834-842, 842-844.[4] Madersbacher S, Schmidt J, Eberle J M, et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion[J]. J Urol, 2003,169(3):985-990.
膀胱是储尿和排尿器官,膀胱全切后一定需要制作新的“容器”来替代膀胱。目前世界范围内,根据病人情况,主要流行三种术式:输尿管皮肤造口术,回肠流出道术(输尿管和12cm左右回肠吻合,回肠出口与皮肤吻合),以及原位新膀胱术。前两者,仅仅把尿排出去,不能有储尿功能,而后者--原位新膀胱术:制作新膀胱后,新膀胱和尿道吻合,具有储尿和排尿功能。外表上,输尿管造口和回肠流出道因为没有“容器”储尿,尿直接与相邻的皮肤接触,需要扣尿袋完成尿液引出。原位新膀胱则大致和正常人一样储尿排尿,外表体面,看不到膀胱被切除的状态。然而,制作原位新膀胱术工程复杂,要求术者技术程度高、掌控术后管理经验丰富。膀胱癌哪些情况下需要切除膀胱? 膀胱全切的指征还是挺严格的,具体说,肌层浸润性癌首选膀胱全切;难治性浅表性癌,即反复复发的浅表性膀胱癌,也需要膀胱全切;其他还包括高风险进展的高级别非肌层浸润性癌(医生经常讲的T1G3),卡介苗治疗无效的原位癌,保守治疗无效的广泛乳头状病变等。再有的是,膀胱鳞癌或腺癌。
目的探讨T4期前列腺癌患者手术治疗的疗效。方法回顾性分析2013年7月至2019年12月同济大学附属第十人民医院手术治疗的18例T4期前列腺癌患者的临床资料。平均年龄68.3(53~81)岁。其中去势抵抗性前列腺癌(CRPC)10例,均有不同程度膀胱血块填塞和(或)下尿路梗阻症状;激素敏感性前列腺癌(HSPC)8例,其中5例出现严重血尿且局部症状严重、生活质量低,3例肿瘤单纯侵犯膀胱颈。18例术前Gleason评分中位值8(7~10)分;临床分期T4N0M0期10例,T4NxM0期2例,T4N1M0期6例。所有患者术前卡氏评分(KPS)均≥80分,平均84(80~90)分。术前生活质量评分(QOL)平均28(21~32)分。18例中2例因肿瘤侵犯直肠行全盆腔脏器切除术(CRPC和HSPC各1例);7例因肿瘤侵犯输尿管开口行根治性膀胱前列腺切除术(CRPC5例,HSPC2例);9例肿瘤侵犯膀胱颈行保留膀胱的根治性前列腺切除术(CRPC4例,HSPC5例),其中4例HSPC行扩大淋巴结清扫。结果本组18例手术均顺利完成,平均手术时间256(219~310)min。术中出血量中位值300(250~350)ml,其中4例(CRPC3例,HSPC1例)术后输血治疗。术后平均住院时间21(11~37)d。18例均获随访,中位随访时间23.8(13~58)个月,无围手术期死亡病例。18例术后3个月QOL平均37(25~45)分;9例保留膀胱患者无真性尿失禁或膀胱出口狭窄,术后3个月平均最大尿流率23(19~25)ml/s。10例CRPC中2例分别于术后8、15个月死亡;7例于术后9~15个月PSA复发,行多西他赛或阿比特龙治疗;1例行全盆腔脏器切除术患者随访58个月,末次随访PSA0.003ng/ml,未见远处转移。8例HSPC术后予内分泌治疗,PSA均<0.2ng/ml。结论对于手术经验丰富的医生,采用手术治疗T4期前列腺癌患者安全、可行,围手术期无明显并发症,无死亡病例;短期内可明显改善CRPC患者的症状,提高生活质量,远期获益需进一步大样本研究评估;对于HSPC患者不仅可改善临床症状,提高患者生活质量,且可能长期获益。
人民日报健康客户端王艾冰2021-11-19 11:27 “前列腺癌早期症状不明显,部分患者存在尿频、排尿困难等问题,很容易与其他前列腺疾病混淆,目前我国主要依赖症状和体检去发现患有前列腺癌。” ?上海市第十人民医院泌尿外科主任姚旭东教授指出,我国前列腺癌的最大特点是,患者初诊时60%属于临床局部晚期或转移性前列腺癌,欧美国家等推行前列腺癌早筛的国家76%都处于早期。 ?根据国家癌症中心发布的“中国最新癌症流行数据”显示,前列腺癌位列我国男性癌症发病率第6位。世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的“关于全球癌症负担的最新数据”显示,2020年前列腺癌新发病例数为141万,占癌症新发病例总数的7.3%,中国前列腺癌新发病例数为11万。 ?2021版《CSCO前列腺癌诊疗指南》指出,前列腺癌筛查在癌症早诊早治实践中具有典范地位。美国是较早推行前列腺癌早筛的国家之一,2021年的数据显示美国前列腺癌5年生存率为98%,10年生存率也保持同样的水平,与之形成鲜明对比的是,中国前列腺癌5年生存率仅为69.2%。 ?“前列腺癌的致癌因素包含环境因素和遗传性因素,高龄(大于70岁)、经常熬夜、免疫力低下以及喜爱高脂肪、高热量饮食习惯是前列腺癌的高危致癌因素,如果重视前列腺癌早诊早筛的话,前列腺癌诊疗应该进入慢病管理的范畴。”姚旭东教授强调,目前较公认的前列腺癌早期临床诊断模式为“三阶梯”法:第一,通过血清PSA等肿瘤标志物检查和直肠指检发现可疑病例;第二,视具体情况,选择多参数磁共振扫描(MRI)、经直肠前列腺超声(TRUS)等影像学检查完成可疑病灶的定位诊断;第三,通过超声引导下前列腺穿刺活检术。 ?姚旭东教授表示,“前列腺癌如果能早期诊断,5年治愈率可达90%。早期前列腺癌最有效的治疗方法之一是根治性前列腺切除术;中晚期前列腺癌分为转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)和去势抵抗前列腺癌(CRPC),内分泌治疗(如亮丙瑞林、戈舍瑞林)是mHSPC患者最广泛使用的基础治疗方法,而CRPC的治疗方案主要包括新型内分泌治疗(阿比特龙、恩杂鲁胺、阿帕他胺等)、化疗(多西他赛、卡巴他赛等)、放射治疗(镭-223)以及免疫治疗(Sipuleucel-T)等。随着二代测序等技术的发展,前列腺癌也出现了个体化治疗药物,如PARP抑制剂和免疫检查点抑制剂等。” ?“因为前列腺癌多见于老年人,所以我们要更加注重老年人的科普宣传和健康体检,尤其要把健康理念送到落后的地方,对经济落后的老年人给予更多的方案和关心。”姚旭东教授建议,目前我国老年人对于前列腺疾病的科普工作还相对欠缺,所以政府、医疗等相关机构要加强科普;另外建议55岁以上的老年人要每年进行一次相关体检,有家族遗传史的人群可提前至45岁;当然,老年人也要注意锻炼身体,注重养生,避免高脂肪、高蛋白饮食,保持健康的乐观心态。 ? 责编:王艾冰 主编:张赫 校对:孔天骄 人民日报健康客户端
在前列腺癌治疗当中有一项是内分泌治疗,内分泌治疗也称去势治疗。在10年或者20年以前,前列腺癌的内分泌治疗主要是切除睾丸,叫做手术去势;现在大多数患者和医生选择药物去势,也就是通过药物可以达到睾酮去势的水平,这种药物通常称为促黄体生成激素释放激素类似物,英文称为LHRHa。这样的药物每28天注射一次,可以使睾酮降低到比较低的水平,我们医生可以看看它是不是达到50ng/mL这样一个状态,如果达到20ng/mL,临床上更为理想,可以使患者的PSA降低到更低的水平,延长患者的寿命。如果睾酮降低不到50ng/mL,我们医生会给他进一步检查,是不是有异源性的睾酮增加,或者是不是有转移癌导致他的睾酮增加,进一步的明确他的转移部位或者他不能降低睾酮的原因,然后进行特殊的治疗。
前列腺癌晚期主要有三个方面的症状:1、局部压迫症状,主要表现在前列腺肥大,肿瘤压迫尿道产生尿路刺激症状和梗阻症状,尿频、尿急、尿痛,甚至肿瘤出血产生血尿、排尿困难,严重者会产生尿潴留。2、转移症状,主要是指前列腺癌会转移到骨骼、肺或者肝脏这些部位产生一些症状,比方说病人会产生骨骼疼痛、行动不便,严重的时候会有瘫痪;3、全身症状,主要是引起了患者消瘦、发热、贫血、乏力,还有一些病人精神萎靡,这都属于全身症状的一些表现。前列腺癌的检查方法:前列腺癌的检查方法比较简单,通常如果怀疑有前列腺癌或者前列腺占位,首先可能要通过抽血检查。抽血检查主要是检查前列腺特异抗原,我们在临床上称为PSA,检查以后如果增高,比方说大于10ng/mL,那么就建议患者进行前列腺穿刺,假如说在4-10ng/mL之间,要结合前列腺的大小、前列腺特异抗原升高的速度以及其他的一些检查,建议患者是否要进行穿刺;第二个常用的检查就是肛诊,患者要胸膝卧位,医生要用手指来通过肛门触摸前列腺,检查前列腺的大小、质地,如果发现质地比较硬或者有结节,也可能要进行穿刺;其他的检查还有B超以及核磁共振,通过B超检查可以发现前列腺内部或者前列腺外周带有结节,核磁共振能够更加清晰的分辨出前列腺在内腺或者外腺有结节,要不要进行穿刺。
前列腺癌是一个慢性癌,也是一个异质性癌,也就说它是一个有很多个体化不同治疗表现的癌症。有一些前列腺癌是晚期,但是他通过综合治疗,尤其是内分泌治疗,可以活到十年以上;也有晚期的前列腺癌可能在比较短的时间内,就发生疾病进展,可能活不超过四年。所以不能笼统的讲能不能够治愈,尽管是一个晚期的前列腺癌,通过医生和患者积极的配合,对于这个患者进一步的分期,进一步的治疗一段时间以后评估,通过手术治疗、通过放疗、通过一线的内分泌治疗和二线的内分泌治疗以及必要的化疗,总体来说,患者会达到一个比较理想的寿命,达到一个理想的治疗效果。
前列腺癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗、内分泌治疗以及内分泌治疗失效后的化疗。对于早期或者局部晚期的一些病变,现在还是主张手术治疗。手术治疗又分为腹腔镜手术治疗和开放手术治疗。腹腔镜手术治疗对于早期没有侵犯包膜的一些患者是有益的,手术时间大约是一个半小时到两个小时,就可以把肿瘤完整切除,出血也比较少。当然不是所有的病人都属于非常早期的T1期和T2期的肿瘤,也有T3期或者T4期的肿瘤,这时候选择开放的手术可能对于这种病人更有益处。因为开放手术暴露的范围比较好,切除比较充分,虽然是开放手术,但是由于手术技术的提高,这部分病人也可以达到微创的状态,也就是说出血少、病人恢复快,术后恢复的控尿功能和微创手术是达到同步的,有的时候比腹腔镜的手术还要效果好。我院很多例的局部晚期的前列腺癌,通过开放手术达到非常好的效果,病人非常满意。由于手术技术的不断提高,前列腺癌根治的手术比方说微创手术或者开放手术,都可以给病人达到一个良好的效果。通过1.5小时左右的手术,使尿道和膀胱颈吻合的都很好,通常来说患者在医院2-3天,基本上生命体征就比较稳定,能够下地,饮食也正常,这个时候假如患者满意是可以出院的,也就是带着导尿管出院。由于尿道和膀胱颈的吻合以及愈合最好要达到半个月的时间,所以假如说患者不同意在3-5天之内出院,也可以在12-14天以后出院,在出院之前就可以把导尿管拔掉,多数患者有一个非常好的尿控功能,这个时候完整的手术治疗可以告一段落。
由于现代社会的进步、物质文明的发达,许多老年人平均寿命可能已经超过80岁,80岁的老年人前列腺癌如何治疗,的确是一个需要思考的问题。从医生的角度,对于生理年龄和实际年龄可能会做一个评估,的确老年人的一